사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인주간활동지원은 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( 법률혼 사실혼 사실상 이혼)
본인부담금 환급계좌	성명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	보육료 지원 ·유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	어린이집(0~2세) 종일 ( 장애 다문화), 어린이집(0~2세) 맞춤, 어린이집 방과후, 어린이집(3~5세) ( 장애 다문화), 유치원 유아학비(3~5세), 장애아 보육료(6~12세)
	어린이집(0~2세) 종일 ( 장애 다문화), 어린이집(0~2세) 맞춤, 어린이집 방과후, 어린이집(3~5세) ( 장애 다문화), 유치원 유아학비(3~5세), 장애아 보육료(6~12세)
	어린이집(0~2세) 종일 ( 장애 다문화), 어린이집(0~2세) 맞춤, 어린이집 방과후, 어린이집(3~5세) ( 장애 다문화), 유치원 유아학비(3~5세), 장애아 보육료(6~12세)
．어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다.
노인 돌봄 종합 서비스	방문 서비스	지원대상자		신청요건	장기요양등급외A,B 장애 1~3등급 중증질환자
필요서비스	월 27시간 월 36시간 / 치매가족휴가지원
주간보호 서비스	지원대상자		신청요건	장기요양등급외A,B 장애 1~3등급 중증질환자
필요서비스	월 9일 월 12일 / 치매가족휴가지원
단기가사 서비스	지원대상자		신청요건	독거노인 고령부부(만75세 이상)가구 조손가정 배우자질환가구
필요서비스	1개월(24시간) 2개월(48시간)
가사간병 방문지원	지원대상자
서비스시간	월 24시간 월 27시간 월40시간
신청요건 (1개 선택)	1~3급 장애인 중증질환자 희귀난치성질환자 소년소녀가정 조손가정 한부모가족(법정보호세대) 기타 시군구청장이 인정하는 자 장기입원 사례관리 퇴원자
장애 아동 가족 지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애 유형	뇌병변장애 청각장애 시각장애 언어장애 지적장애 자폐성장애 미등록(영유아)
장애등급	1급 2급 3급 4급 5급 6급 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	언어치료 미술치료 음악치료 행동·놀이·심리운동치료 기타( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	언어발달진단 언어치료 청능치료 기타( )
발달 장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	부 모 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	지적장애 자폐성장애 미등록(영유아)	장애 등급	1급 2급 3급
주간 활동 및 방과후 돌봄 지원	장애 유형 및 등급	장애유형	지적장애 자폐성장애	장애 등급
지원유형	주간활동서비스 방과후돌봄서비스
지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
여성 청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

			동거인

[2 면]
	장애인 활동지원 ( 갱신신청)		지원대상자		장애등급		1급 2급 3급
			지원유형	활동지원급여 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) 긴급활동지원
			추가 급여 해당자만 (중복 체크가능)	1인가구 취약가구 출산 학교생활 직장생활 자립준비
				보호자일시 부재 나머지 가구구성원의 직장생활 등
보건소	산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일		년 월 일
			지원 유형	단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상), 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상), 삼태아 이상, 중증장애인 산모
			신청요건	기본지원대상	자격확인(생계□의료□주거□교육급여 수급자 또는 차상위)
					소득기준 이하
				예외지원대상 (해당자만)	희귀난치성질환 산모			장애인 산모 및 장애 신생아
					쌍생아 이상 출산가정			셋째아 이상 출산가정		새터민 산모
					결혼이민 가정			미혼모 산모		둘째아 이상 출산가정
					분만 취약지 산모			기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	자택 기타
보건 소· 주민 센터	저소득층 기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원유형 (중복 체크가능)	기본지원대상		기저귀		조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)		기저귀		조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
<개인정보 수집 및 활용동의>												확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적
동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.
2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위
인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득□재산□근로능력□취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원·유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.
3. 개인정보 보유 및 파기
같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
<유의사항>												확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 , 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득·재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설 입소증명서, 가정위탁보호확인서, 한부모가족증명서 등 시설아동, 가정위탁아동, 한부모가족임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를
신청합니다.
						년 월 일
신청인(대리 신청인 ) 성명 :											(서명 또는 인)
신청인과의 관 계 :											(대리 신청의 경우)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장							귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

아이행복카드 발급 신청 및 개인신용정보의 조회·제공·이용 동의서
카드 신청인	성명	한글						대상자와의관계
		영문						주민등록번호
	자택주소							집전화
								휴대전화
신청카드	카드 구분		신용카드 체크카드 전용카드(임의선택불가) ※ 우체국, 신협, 현대증권은 체크카드만 발급 가능					신청구분	신규 재발급
	카드발급 금융기관		KB국민카드		우리카드		하나카드	재발급사유	분신 훼손 유효기간만료 기타
			신한카드		NH농협카드		롯데카드
			BC (	IBK기업은행		스탠다드차타드은행
직장정보 (본 인)	직장명							부서명
	직장주소							직장전화번호
청구서 수령지	① 자택 ② 직장 ③ 이메일							이메일
카드수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍·면·동주민센터							문자 알림 서비스(SMS)	① 신청 ② 미신청
미셩년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구							현금카드기능	① 신청 ② 미신청
	(※발급동의서 작성시만 징구 선택)								[※현금카드 기능 가능여부 및 연결계좌는 카드사별 상이]
바우처 사용내역 e-mail 발송	① 신청 ② 미신청							체크카드명세서 e-mail 발송	① 신청
									② 미신청

대구은행	부산은행	경남은행
전북은행	수협은행	광주은행
우체국	제주은행	신협
현대증권	)

결제계좌	금융기관명		계좌번호
	예금주성명		대금결제일
1) 예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 함
2) 전용카드일 경우 결제계좌 기입 불필요
3) 미성년자는(만18세미만) 별도 법정대리인 동의 필요함
4) 카드비밀번호는 개통시 본인이 등록해야함
5) 체크카드 연결계좌는 KB국민카드(KB국민은행), 우리카드(우리은행), 하나카드(하나은행, 신한은행, 우리은행, 외환은행, IBK기업은행, KB국민은행, NH농협은행), 신한카드(신한은행), NH농협카드(NH농협은행) 롯데카드,(신한은행, KB국민은행, 우리은행, 하나은행, 스탠다드차타드은행, 외환은행, 기업은행, NH농협은행, 수협은행, 부산은행, 대구은행, 경남은행, 광주은행, 전북은행) BC(IBK기업은행, 스탠다드차타드은행 대구은행, 부산은행, 경남은행, 전북은행, 수협은행, 우체국, 광주은행, 제주은행, 신협, 현대증권)로 가능함
6) 보육료 지원 대상 영유아가 아동복지시설 입소자인 경우 “전용카드” 한정적으로 발급(보호자가 65세 이상 노인, 장애인 밖에 없을 경우 카드 미신청)
카드발급신청, 약관승인 등
본인은 위 기재된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 아래의 내용을 확약하며 카드발급을 신청합니다.
① 금융사의 심사기준에 따라 신청카드와 달리 체크카드 또는 전용카드로 발급될 수 있습니다.
②
개인회원 약관을 승인하고 이를 준수할 것을 확약합니다.
년 월 일 신청인						(서명 또는 인)
귀하

KB국민카드	우리카드	하나카드	신한카드	NH농협카드	롯데카드
BC(	IBK기업은행	스탠대드차타드은행		대구은행	부산은행	경남은행
전북은행	수협은행	광주은행	우체국	제주은행	신협	현대증권	) 의

KB국민카드	우리카드	하나카드	신한카드	NH농협카드	롯데카드
BC(	IBK기업은행	스탠대드차타드은행		대구은행	부산은행	경남은행
전북은행	수협은행	광주은행	우체국	제주은행	신협	현대증권	)

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-	롯데멤버스 및 롯데마트 다둥이클럽 가입 및 서비스 제공·관리2)
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-	개인정보보호법 제18조 규정에 따른 개인 해외 출입국 정보 확인 및 활용
-	영유아보육법 제34조 및 제34조의3에 따른 보육료의 지급·정산의 확인 및 활용
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■ 정보보유 및 이용기간 : 본 계약 소멸시 까지(단, 본 계약이전 발생한 신용거래정보가 존재하는 경우 기존계약 소멸시 까지 유효), 다만 신용정보 제공, 조회 동의의 효력 기간 종료후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용
※ 위 사항에 동의하셔야 귀하가 신청하신 카드를 접수/발급(승인) 가능합니다. ※ 카드가 재발급되거나 회원의 카드유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 유효합니다. ※ 신청카드관련 제휴기관은 별도의 안내장 또는 인터넷 홈페이지를 통해 확인할 수 있으며, 변경시 홈페이지 게시 등을 통해 알려드립니다.

KB국민카드	우리카드	하나카드	신한카드	NH농협카드	롯데카드
BC(	IBK기업은행	스탠대드차타드은행		대구은행	부산은행	경남은행
전북은행	수협은행	광주은행	우체국	제주은행	신협	현대증권	) 의

※ 채무불이행 정보(연채, 대위변제, 대지급, 부도 관련인 발생사실 등) 및 신용조회정보(신용조회에 따라 신용정보 업자가 신용정보를 제공한 사실 등)는 본 동의와 관계없이 신용정보 집중기관(은행연합회, 여신금융협회 등), 신용정보업자 ((주)한국신용정보, (주)한국신용평가정보, (주)한국개인신용 등) 신용정보제공이용자(운향, 카드사 , 캐피탈 등)에게 제공됩니다. ※ 본인은 본 동의서에 관하여 충분히 설명을 듣고 이해하여 동의합니다. 1) 그린카드(에코머니 멤버십) 서비스를 제공하는 우리카드, BC계열, 롯데카드에만 해당함 2) 롯데멤버스 및 롯데마트 다둥이클럽 서비스를 제공하는 BC계열 및 롯데카드에만 해당함
20 년 월 일 신청인						(서명 또는 인)
교육부 및 한국교육학술정보원		귀중
본인은 교육부 및 한국교육학술정보원이 유아학비 바우처 운용을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다
다 음
■ 제공할 개인정보의 내용＞개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격 판정 자료(신청서에 기재된 자격정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력(서비스 제공 이력 등) 등 ■ 수집정보 활용＞유아학비 바우처 사업운용을 위한 이용자 관리(DM, TM, SMS, e-mail 업무, 인터넷 관련 서비스 등), 자격관리, 바우처의 지불·정산 및 만족도조사 등 바우처운영 업무 수행 ■ 정보보유 및 이용기간 : 사회복지사업법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.
보건복지부 및 사회보장정보원		귀중
본인은 보건복지부 및 사회보장정보원이 보육바우처 운용을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다
다 음
■ 제공할 개인정보의 내용＞개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격 판정 자료(신청서에 기재된 자격정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력(서비스 제공 이력 등) 등 ■ 수집정보 활용＞보육바우처 사업운용을 위한 이용자 관리(DM, TM, SMS, e-mail 업무, 인터넷 관련 서비스 등), 자격관리, 바우처의 지불·정산 및 만족도조사 등 바우처운영 업무 수행 ■ 정보보유 및 이용기간 : 사회복지사업법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.
20 년 월 일 신청인						(서명 또는 인)
읍·면·동 주민센터 기재란	본인신청확인담당자		(인)	신분증종류
	읍·면·동명			발행기관
	신청서기재장소			발행일자

신청서의 바우처카드 부분 작성 요령

1. 필수기재사항은 꼭 기재하여야 합니다.

(카드종류, 신청인정보, 자택정보, 대금결제, 신청인 성명/서명 등 모두 필수기재사항입니다.)

* 필수기재사항 제외: 직장 관련정보

2. 신청인이 작성하여야 할 서류는 총 2장이며 앞면 발급신청서에 2회, 뒷면 개인신용정보의 제공·활용동의서에

2회, 추가동의서에 1회 등 5곳의 신청인란에 모두 기명날인하여야 합니다.

(신청인 성명 및 서명은 반드시 신청인 본인이 직접하여야 하며 서명 대신 인장 날인도 가능합니다)

3. 신청인 본인확인을 위한 신분증은 주민등록증(분실확인서 포함), 운전면허증, 여권만 가능합니다. 또한 대리인이

신청서를 접수하는 경우는 대리인 신분증도 함께 지참하여야 합니다.

(신청서를 접수한 동사무소 직원은 발급신청서 하단부 '읍·면·동사무소기재란'을 작성하고 신분증 사본을 A4

용지에 복사하여 별도 첨부해 주시기 바랍니다)

4. 발급신청서 항목별 기재요령입니다.

■ 카드종류 - 신용카드, 체크카드, 바우처전용카드 중 하나에 √ 표시

□ 신용카드: 월 1회 결제일에 청구되며, 바우처 신용카드는 신용등급에 따라 발급

□ 체크카드: 사용시 마다 연결계좌 잔고 내에서 즉시 결제가능

□ 전용카드＞신용불량자, 아동복지시설 입소 아동 등 제한적으로 발급 가능

■ 자택전화번호와 핸드폰번호 중 1개 이상은 반드시 기재

□ 자택전화의 경우 앞자리가 전국지역번호(DDD), 핸드폰의 경우 앞자리가 (010.011.016.017.019)필수코드로

지정되어 있으며 편의상 000-000-0000으로 기재할 경우 카드발급오류로 카드발급이 불가능하니 유의하여 작성

■ 청구서 수령지 - 일반 신용카드/체크카드 이용대금명세서를 받으실 곳으로 자택/직장/이메일 중 선택하여 표시

□ 신용카드: 자택, 직장, 이메일을 선택할 수 있으며, 선택한 항목으로 이용대금명세서 발송

□ 체크카드: 체크카드는 별도의 대금청구는 없으며(즉시결제) 이메일 선택시 이용내역명세서를 기재되어있는

이메일로 발송

□ 유의사항: 선택한 항목에 대한 정보기재 필수 ex) 이메일 선택시 이메일 주소 필수기재

■ 카드수령지 - 바우처카드를 받으실 곳으로 자택/직장/읍·면·동 중 선택하여 표시하며 배송지별 관련배송정보기재

(예:자택-보호대상자주소, 직장-직장주소,전화번호, 읍·면·동-읍·면·동주소)

※ 거동불편노인, 중증장애인 등 자택 카드수령이 어려운 보호대상자 경우 읍·면·동주민센타로 카드수령 지정

가능하나  이 경우 반드시 배송지 정보 중 읍·면·동정보(읍·면·동명, 담당자명, 읍·면·동주소, 전화번호)를 모두

읍·면·동 주민센터의 해당내용으로 상세기재함.

예) 읍·면·동명: 교1동사무소, 담당자명:홍길동, 읍·면·동주소: 서울 종로구 교1동 112,

읍·면·동전화번호:02-1234-5678

■ 문자알림서비스(SMS) - 카드사용시 이용내용을 실시간(즉시)으로 핸드폰 문자 메시지로 알려주는 서비스

(핸드폰번호 필수)로 신청/미신청 중 선택하여 표시

■ 체크카드명세서 이메일발송 - 체크카드의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만 가능

(이메일 주소 기재 필수)

■ 바우처사용내역 이메일발송 - 바우처서비스의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만

가능(이메일 주소 기재 필수)

■ 결제은행/계좌번호 - 신용카드 또는 체크카드 대금을 납부하실 계좌로 반드시 본인 명의 통장만 가능

■ 미성년자 발급동의서

□ 14세 이상은 체크카드 발급가능.

□ 14세 미만은 카드발급 불가

■ 현금카드 기능 - 카드사 및 은행별로 상이하여 카드발급 과정에서 별도 안내

5. 신청인이 신청서에 기재하신 내용에도 불구하고 최종 발급되는 카드의 종류, 결제일, 결제계좌가 각 카드사

별도 기준에 의거 변동될 수 있으니 반드시 카드실물과 함께 우송해드리는 카드정보와 종합안내장의 내용을

확인하여야 합니다.